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    人们在生活中的绝大部分时间是处于多个声音和大量声音反射面的复杂声学环境中,人类的听觉系统需要不断接受和处理声源与噪音或回声间的信息,目的是为了准确地定位,提高噪音环境下的言语清晰度以及抑制回声,双耳聆听系统在这些方面起到十分重要的作用。听力损失患者常常抱怨在复杂环境中无法听清语言从而导致交流困难,选配具有降噪技术的全数字助听器可以在一定程度上提高噪音环境下的言语清晰度,若能双耳选配助听器则能更显著的解决这些问题。

    双耳选配的定位作用在平坦型或渐降型的中度、重度和极重度的听力损失患者中效果明显。其定位作用分为水平定位、垂直定位和前后定位等。

    水平定位根据到达双耳声音的时间和强度不同而实现。声波先到达离声源近的一侧耳(近耳),然后到达离声源远的一侧耳(远耳),声音到达两耳的时间差即为耳间时差。它的大小取决于头颅的大小以及声音传播的速度。声源在正前方时耳间时差为零,声源在离正前方90°角的位置时耳间时差最大,约为0×7ms,时间的延迟必然导致声波相位的延迟一耳间相位差;而头颅阻隔声音传导的特性会引起双耳间强度差。头颅衍射作用使近耳处的声音得到加强,这两种效应对高频声的影响最大,因而耳间强度差多在高频处明显。助听器对提高中度或重度听力损失患者的定位效果比轻度耳聋患者好,可能是因为轻度听力损失患者戴上助听器以后低频声变得更复杂,使用尽可能开放的耳模是解决这一问题的有效方法。传导性耳聋患者,双耳配戴助听器能明显提高水平定位能力,因为助听器增加了患者听到的声音的量,增加了耳间时差和强度差。耳模的材料以及松紧程度也影响了定位能力提高的程度,但目前还没有确切的机制说明哪种材料适合于哪种患者。

    双耳选配的垂直定位发生于声音进入耳道前,通过耳廓对声音的反射和共振实现。反射既能使声波相互抵消,也能相互加强。这取决于声源离头颅的垂直距离。

    垂直定位的作用多体现在5KHZ以上的高频,因为引起反射和共振的波长要足够短,并与耳廓大小相匹配。人耳在矢状面上的最小分辨角度为3°。非矢状面上的声源定位是耳廓效应、耳间时差和强度差共同作用的结果。一旦配戴了耳内式或者耳背机的耳模,正常的对垂直定位起主要作用的耳甲腔形状就改变了。结果垂直定位能力几乎完全丧失。而配戴隐形深耳道式助听器则可以在助听器麦克风端口10KHZ声音的垂直定位,因为这部分声波的共振和反射就发生在耳道入口处。由于垂直定位的频率比较高,都在5KHZ以上,所以只有助听器能够补偿5—12KHZ范围的声音使得患者能够听见并且患者在高频区仍有残余听力,垂直定位才有可能。事实上,由于助听器麦克风和小喇叭的频响限制,对6KHZ以上的高频损失不能补偿,因此在实践中难于实现。有实验证明,BTE、ITE和ITC助听器不但不能提高垂直定位能力,有的反而会减退,而CIC的作用也十分有限,如果CIC的频率宽度升至8KHZ以上,患者就能像正常人一样垂直定位了。

    人们对于前后定位知之甚少,它的作用部分是由频谱平衡决定的,耳廓可以使前方来的高频声得到加强,而使后方来的声音衰减。前后定位也取决于2KHZ以下声音的频谱特性。通常在信号传来的最初几毫秒内对于声音的定位至关重要。

    双耳选配助听器另一大益处是提高清晰度。绝大多数患者感觉在噪音环境或在回声的条件下,双耳听声比单耳听声更清晰。在说话强度相近的人群中要听清某一个人的说话声时,双耳能起到综合信息的能力。双耳比单耳听得更清楚有三个原因:其一,头颅衍射效应,只要双耳可以听声,就可以在信噪比高的环境中体会衍射效应带来的益处,信噪比的增量改善了言语辨别能力。头颅衍射效应是一个纯物理现象,在同一环境下,无论是健康人还是听力损失患者,衍射效应对每个频率上信噪比的影响程度都是一样的。如果言语声和噪声从不同的方向传来,那么其中一侧耳未助听,那么患者就不能很好地利用高信噪比的优势;其二,双耳交互抑制,是大脑对双耳接收到不同声音进行处理的结果,在信噪比高的环境里可以降低噪声对言语的影响。事实上,听觉系统能够将耳蜗收集到的声波总和起来产生一种内在的、集中的信号,这种信号的信噪比比任一单侧耳接收的信号的信噪比要高,其输入和输出的变化类似于电路的自适性降噪。听觉系统双耳间的相互作用有显著的降噪效果。而且,听觉系统的适应性非常强,噪声的抑制并不一定要求到达双耳的信号和噪声同步,当信号的耳间振幅或相位差与噪声不同时,就可以达到噪声抑制的效果;其三,双耳响度总和,也是大脑对双耳信号的处理过程,只是它不要求到达双耳的信号一定有区别。响度总和效应只有患者双耳配戴助听器是才能获益。正常人双耳比单耳听感觉更响。这种响度增加在各个水平上都会出现,只是程度不同而已。

    双侧对称性耳聋(包括纯音听力和言语分辨率)患者单耳选配助听器以后,随着时间的延长,未助听耳的言语分辨率会渐进性地衰退,这种现象叫做迟发性听力剥夺。双耳选配能够避免该现象的发生。未助听耳的听力剥夺现象在各个年龄阶层都有发生。伴随着未助听耳的言语分辨率的下降,助听耳的分辨率得分会有所增加,我们称之为环境适应性。无论是听力剥夺还是环境适应性都提示听觉系统具有可塑性 ,当输入信号发生改变时,神经系统会重组这些信号,这在动物的生理实验中已得到证明。发生听力剥夺的确切时间至今仍不清楚,从7个月到5年不等,分辨率的下降是因人而异的,在对一组轻、中、重度听力损失患者的调查中显示未助听耳平均分辨率得分下降7%,助听耳平均下降3%,只有一例极重度聋患者报告下降了40%;另一个对双侧对称传导性聋患者的调查显示助听耳和未助听耳间的分辨率得分相差30%。听力剥夺现象以中、重度听力损失患者最为常见,听力的程度在一定范围内与听力损失的程度呈正比关系。未助听耳听力剥夺的程度取决于助听耳的听力损失程度,当助听耳传达的信息足够大使得大脑忽视了未助听耳时,听力剥夺就发生了,双耳配戴助听器是有可能恢复未助听耳的言语分辨率。有实验报告显示无论是一开始就双耳选配还是先单耳后双耳,都可以使原来未助听耳的言语分辨率得分提高40%。

    耳鸣是临床上的常见症状,助听器可以掩蔽甚至抑制耳鸣。由于耳鸣通常是双耳的,所以不难理解双耳配戴助听器比单耳配戴助听器更能掩蔽耳鸣。一项研究表明,66%耳鸣患者表示双耳配戴减轻了耳鸣,而表示单耳配戴助听器减轻耳鸣的只有13%。

    除了上述优点,双耳选配能让患者获得更好的音质(清晰、洪亮、饱满),而且能区分更多的声音,更细地辨别强度和频率。双耳配戴所需的增益比单耳要少,因此不容易达到饱和,强声的音质得到改善,同时,高信号级有反过来促进了言语理解度,而且不易产生啸叫。

    早期的助听器采用线性放大线路和削峰限制最大输出,所以在噪音环境下输出容易达到饱和并由于削峰导致失真,结果患者不愿意双侧同时配戴助听器。现在的助听器采用宽动态范围压缩,能将大范围的输入信号压缩到患者的听力动态范围内,使压缩既限制了最大输出,又使信号失真小,方向性麦克风提高方向性指数,在输入信号放大前就能减少噪音,麦克风放置在离鼓膜近的地方就能使助听器耳和正常耳一样地抑制远处传来的噪音,因此,噪音环境下的言语清晰度提高。双耳配戴有上述功能的助听器能够使患者在噪音环境下的交流更容易。只要患者的听力损失是双侧性的,助听器专业选配人员应建议双耳选配助听器。



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